Сахарный диабет II типа – проблема мирового масштаба.

Диабет II типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет, развивается обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма "дорогостоящее" заболевание. Более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.

Основными сложнениями являются: Нефропатия с исходом в почечную недостаточность. Ретинопатия - поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения. Полинейропатия - поражение периферической нервной системы. Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета - синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно - сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.

Консервативное лечение

Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают "школы", где каждый пациент может пройти специальное обучение. Консервативное лечение достаточно эффективно , но при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.

Многие пациенты, страдающие диабетом II типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Достаточно много пациентов, у которых при постоянном приёме сахароснижающих препаратов уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения - это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.

Хирургическое лечение

Хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета II типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет II типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.

Обращатся к хирургу необходимо во-первых ,в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью). Во- вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели - компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность. В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой "семейной гиперхолестеринемией". При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.

Результат операции становится очевиден со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операция шунтирования желудка прерывает сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности - состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, гастрошунтирование, применяемое для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета II типа.

По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Хирурги, которые применяют эту операцию, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов. После операции гастрошунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища.

На сегодняшний день гастрошунтирование выполняется нами лапароскопическим доступом т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Отсутствие разрезов принципиально, для быстрого заживления ран у пациенов с сахарным диабетом. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить уже через час после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 3-4 дня.

Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Лапароскопическое гастрошунтирование относится к числу достаточно сложных операций. Поднимая вопрос о риске вообще, надо помнить, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (от инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции. Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.

Операция гастрошунтирование, применяется для лечения ожирения довольно широко во всем мире с доказанной эффективностью при сахарном диабете II типа.Именно поэтому бариатрические хирурги - те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данной операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. К сожалению, на сегодняшний день хирургическое лечение сахарного диабета через выполнение шунтирования желудка в нашей стране известно мало, и не входит в программу госгарантий. Это означает что финансовые затраты на операцию полностью ложатся на пациентов. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.

Международная Федерация Диабета (International Diabetes Federation - IDF) заявила о своей новой позиции в поддержку хирургического лечения сахарного диабета 2 типа New York, USA 28 Марта 2011 В заявлении, написанном 20 ведущими экспертами, говорится о том, что бариатрические операции должны использоваться в лечении сахарного диабета раньше, чем это принято сейчас. Это нужно для предотвращения серьезных осложнений диабета. Международная Федерация Диабета не забыла про то, что на свете есть такая страна – Россия, и практические рекомендации (Executive Summary) они уже успели перевести на русский язык :

• 1.1. Ожирение и диабет 2-го типа являются тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися сложными метаболическими расстройствами, увеличивающими риск заболеваемости и смертности.

• 1.2. Значительное увеличение распространенности ожирения и диабета стало важной глобальной проблемой общественного здоровья и требует срочного внимания со стороны правительств, систем здравоохранения и врачебного сообщества.

• 1.3. Для предупреждения развития ожирения и диабета 2-го типа необходимы непрерывные усилия по работе на популяционном уровне. В то же время тем людям, у которых уже развился диабет 2-го типа, должно быть доступно эффективное лечение.

• 1.4. В условиях нарастающего кризиса, связанного с диабетом, поставщикам медицинских услуг требуется настолько мощный набор инструментов для лечебных вмешательств, насколько это только возможно.

• 1.5. В дополнение к поведенческому и медицинскому подходам различные виды хирургических операций на желудочно-кишечном тракте, изначально разработанные для лечения морбидного ожирения («бариатрическая хирургия»), являются мощными вариантами вмешательств для улучшения состояния больных диабетом, страдающих тяжелым ожирением. Такие вмешательства часто приводят к нормализации уровней глюкозы крови, уменьшают или сводят к нулю потребность в лекарственных препаратах и представляют собой потенциально экономически эффективный подход для лечения заболевания.

• 1.6. Бариатрическая хирургия подходит в качестве лечения лицам, у которых не достигаются рекомендуемые цели терапии с использованием лекарственных средств, особенно при наличии серьезных сопутствующих заболеваний.

• 1.7. Хирургическая операция должна быть приемлемым вариантом у лиц, страдающих диабетом 2-го типа с ИМТ 35 и выше.

• 1.8. Хирургическая операция должна рассматриваться в качестве альтернативного варианта лечения у пациентов с ИМТ от 30 до 35 в тех случаях, когда диабет не удается адекватно контролировать с помощью оптимально подобранной терапии, особенно при наличии иных серьезных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

• 1.9. У уроженцев Азии и некоторых других этносов повышенного риска возможно снижение точки принятия решения на 2.5 кг/м2.

• 1.10. Клинически тяжелое ожирение является сложным и хроническим заболеванием. Общественные предубеждения о тяжелом ожирении, которые существуют и в рамках систем здравоохранения, не должны препятствовать предоставлению клинически и экономически эффективных способов лечения.

• 1.11. Могут потребоваться стратегии по обеспечению приоритетного доступа к хирургическому лечению для того, чтобы эти вмешательства были доступны тем, кому они с наибольшей вероятностью помогут.

• 1.12. Доступная доказательная база указывает на то, что бариатрическая хирургия у пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2-го типа, экономически эффективна.

• 1.13. Бариатрическое хирургическое вмешательство при диабете 2-го типа должно осуществляться в соответствие с принятыми международными и национальными стандартами. Это требует соответствующей оценки до вмешательства, полноценного и непрерывного междисциплинарного ухода, обучения пациента, контроля и медицинской отчетности, равно как и безопасных и эффективных хирургических процедур. Должны разрабатываться и распространяться национальные стандарты для бариатрической хирургии у лиц, страдающих диабетом 2-го типа с ИМТ 35 и более.

• 1.14. Заболеваемость и смертность, связанные с бариатрической хирургией, в целом, низкие и близки к наблюдаемым при похожих широко принятых операциях, таких как плановая операция на желчном пузыре при желчнокаменной болезни.

• 1.15. Бариатрическая операция у пациентов с тяжелым ожирением и диабетом 2-го типа полезна для здоровья, включая снижение смертности от всех причин.

• 1.16. Следует создать национальный реестр лиц, которым было выполнено бариатрическое вмешательство, с целью обеспечения качественного ухода за пациентами и мониторинга как краткосрочных, так и отдаленных последствий.span>

Полный текст “Заявления IDF по бариатрической хирургии”